E' caratterizzata da spasticità degli arti inferiori seguita da coinvolgimento degli arti superiori, raro interessamento dei nervi cranici, tipico risparmio di tutte le funzioni sensitive, alterazioni delle funzioni sfinteriche e alla fine da lievi alterazioini delle funzioni cognitive. (Arruda et al. Primary lateral sclerosis. A case report with SPECT study. Arq-Neuropsiquiatr. 1998 Sep; 56(3A): 465-71)

Segni e sintomi
Generalmente la patologia inizia in modo insidioso nella quinta o nella sesta decade con rigidità prima di una gamba, poi dell'altra; c'è un rallentamento dell'andatura, con il prevalere della spasticità rispetto alla debolezza con il passare del tempo. Con l'ausilio di un bastone è possibile camminare ancora per molti anni dopo l'esordio, ma alla fine questa condizione acquisisce le caratteristiche peculiari di una grave paraparesi spastica. I movimenti delle dita diventano sempre più lenti, gli arti superiori divengono spastici e , se la malattia persiste per decenni, il linguaggio assume il tono pseudobulbare. In alcuni pazienti la malattia si sviluppa in un paio di anni. Non sono presenti segni e sintomi sensitivi. La forza degli arti inferiori viene spesso trovata sorprendentemente buona; la difficoltà alla locomozione infatti è principalmente attribuibile alla spasticità. Circa la metà dei pazienti acquisiscono spasticità della vescica. Pringle e collaboratori sostengono che un importante criterio diagnostico della malattia è la progressione per 3 anni in assenza di evidente disfunzione del secondo motoneurone. Più raramente la spasticità comincia nei muscoli orofaringei. (Adams et al. Principles of Neurology. 2001)

Storia naturale
La sclerosi laterale primaria è una forma di malattia del motoneurone come la sclerosi laterale amiotrofica, sebbene vadano considerate come due patologie distinte. In teoria tutti i pazienti nei quali i segni della degenerazione del tratto corticospinale rivelano la presenza di sclerosi laterale amiotrofica, svilupperanno manifestazioni della sofferenza del secondo motoneurone entro un anno, o, in linea generale, più precocemente. I pazienti che rimangono con limitati segni bilaterali del primo motoneurone, spesso risultano avere sclerosi multipla, o una lenta compressione del midollo spinale operata da una spondilosi o da un meningioma, o la forma mielopatica di adrenoleucodistrofia (maschi affetti e femmine portatrici); in alcuni viene riscontrata la paraplegia spastica tropicale, la mielopatia associata all'HIV o una storia familiare di paraplegia spastica (malattia di Stümpell-Lorrain). Circa il 20% di questi pazienti hanno una disfunzione lentamente progressiva del tratto corticospinale che comincia con paraparesi spastica pura che coinvolge successivamente e in misura minore, gli arti superiori e i muscoli orofaringei. Questi casi hanno caratteristiche neuropatologiche peculiari e vengono identificati come sclerosi laterale primaria, termine coniato originariamente da Erb nel 1875. (Adams et al. Principles of Neurology. 2001)

Eziologia
La patogenesi delle forme sporadiche delle malattie del sistema motorio non è conosciuta.
Studi patologici hanno scoperto un modello relativamente stereotipato comprendente un numero ridotto di cellule di Betz nella corteccia motoria frontale e prefrontale, degenerazione del tratto corticospinale e risparmio dei motoneuroni del midollo spinale e del tronco cerebrale (Beal e Richardson, Pringle et al.). Le lesioni del tratto corticospinale sono identiche a quelle tipiche della sclerosi laterale amiotrofica. (Adams et al. Principles of Neurology. 2001)

Diagnosi
La sclerosi laterale primaria può essere distinta dalla sclerosi laterale amiotrofica sulla base delle caratteristiche cliniche e patologiche. La prima è caratterizzata da un decorso clinico assai più lungo, da un esclusivo coinvolgimento del primo motoneurone, dalla perdita dei neuroni piramidali precentrali e da un risparmio delle cellule delle corna anteriori (Brown et al. Motor-evoked responses in primary lateral sclerosis. Muscle-Nerve. 1992 May; 15(5): 626-9).
L'elettromiografia, la stimolazione magnetica transcranica, la risonanza magnetica cerebrale e la tomografia compiuterizzata ad emissione di singoli fotoni possono aiutare nella diagnosi (Cruz-Martinez et al. Transcranial magnetic stimulation in amyotrophic and primary lateral sclerosis. Electromyogr-Clin-Neurophysiol. 1999 Jul-Aug; 39(5): 285-8).

Terapia
Per quanto riguarda il trattamento, si può tentare di ridurre la spasticità con farmaci come il baclofene, la tizanidina o infusioni subaracnoidee di baclofene. Vengono somministrate delle dosi iniziali intratecali di prova per prevedere la risposta all'infusione in pompa di baclofene, tuttavia questa prova può fallire. Nei casi gravi, può essere consigliabile continuare con un'infusione costante per diversi giorni. Generalmente il massimo che ci si può attendere è un leggero miglioramento dovuto alla riduzione dell'estrema rigidità. (Adams et al. Principles of Neurology. 2001)