Associazione "Rete Malattie Rare" onlus
www.retemalattierare.it

- Modulo per la ricerca di contatti -
riservato ai malati di M.R. ed alle famiglie di malati di M.R. 
per cui NON esiste un'associazione di pazienti e/o famiglie specifica


Data: ......................................................................................*

il mio NOME  (-malato/a - genitore - familiare-)*


mio indirizzo E-mail da usare per i contatti:  (scrivilo con molta attenzione!)**

mio numero di tel. cellulare (solo nel caso non fosse disponibile un recapito e-mail personale)**

Voglio mettermi in contatto con *:
altri malati
con questa MR   Sì  No
altre famiglie di (bambini)
con questa
MR     No
altri familiari di disabili adulti con questa MR    Sì  No


della seguente Malattia Rara (M.R.)*
[scrivere il nome esatto e completo della malattia rara]


(eventuale sinonimo/altro nome della M.R.)


Regione di residenza *

 

 Sono già in contatto con altri malati/famiglie: /  No

 La mia disponibilità, per contattare altre famiglie e/o malati, è stata già data anche a:
 
il Centro di Ricerche Cliniche per le Malattie Rare "Aldo e Cele Daccò"   No
 l'Associazione Malattie Rare "Mauro Baschirotto" / "B.I.R.D."   No
 eventuale altro/i sito/i o associazione/i (indicare quale/i)
 


 Vorrei fondare un'associazione per questa M.R.  Sì   No
 


Altro (eventuale breve messaggio):




./.
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 -o-

 I dati seguenti sono necessari all'Associazione Rete Malattie Rare onlus, per comunicazioni urgenti in alternativa all'indirizzo e-mail e/o n.cell fornito per la "ricerca contatto MR", qualora  non funzionanti


Recapiti alternativi postali e/o telefonici (NON vengono forniti ai possibili contatti): 
 Nome e Cognome*:
 Via*:
 CAP:
 Città*:
 Provincia*:

  
 Inserire almeno una delle seguenti alternative *

 Telefono:
 Cell.:
 (eventuale altro e-mail):

*Campi indispensabili




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Acconsento l'inserimento ed il trattamento dei miei dati, da me qui forniti, nel data-base (archivio elettronico) contatti M.R. dell'Associazione Rete Malattie Rare secondo la legge italiana:

  No


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[autografa a penna]


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